In generale l’identificazione della causa dei sintomi in una protesi di ginocchio dolorosa può rappresentare un problema di non facile risoluzione anche per il chirurgo più esperto. Ciò  appare essere ancora più complicato dal fatto che una protesi di ginocchio non sia  ancora, allo stato attuale, in grado di garantire una completa risoluzione del dolore. Tenuto inoltre conto del fatto che in gran parte delle protesi instabili, almeno nella fase precoce,  appaiano completamente stabili nell’interfaccia , senza evidenti segni di osteolisi  o cattivi  allineamenti macroscopici ciò rende chiaro una diagnosi accurata non sia per niente facile e spesso appunto racchiusa nel termine generico di “protesi dolorosa”.  In letteratura è altresì riportato come l’instabilità sia una delle cause più frequenti di fallimento dell’impianto protesico quindi di revisione con percentuali che si aggirano tra il 10 ed il 22% ma con valori  che possono addirittura arrivare al 27% nei fallimenti precoci. Fondamentalmente possono essere identificate 3 tipi di instabilità: una specifica della porzione  femoro-rotulea, una instabilità della porzione femoro-tibiale ed una instabilità complessiva in cui sono associate le due precedenti.

Instabilità della componente femoro-rotulea.

La sua incidenza è stata riportata essere progressivamente ridotta ad una percentuale intorno al 10% riespetto al  35% negli “albori” della  chirurgia protesica e non è obbligatoriamente  associata alla necessità di una chirurgia di revisione. Nel considerare questa evenienza va innanzitutto valutata la situazione pre-opertatoria in cui ginocchia gia’ con rotule sublussate od in gravi deformità in valgo , magari in pazienti obesi o con patologie neuromuscolari, siano particolarmente predisponenti a problemi di instabilità come potrebbe accadere anche per massivi release intraoperatori.  La sua manifestazione clinica è prettamente costituita da un dolore anteriore di ginocchio  spesso associato a massimi carichi di lavoro articolare. Nella tecnica chirurgica importanza fondamentale ha l’allineamento  rotatorio della componente femorale onde consentire una tracking rotuleo normale e ridurre le forze di taglio soprattutto nei primi gradi di flessione. Anche il design  protesico della protesi utilizzata ha una fondamentale importanza nel prevenire l’instabilità rotulea. Impianti con un design simmetrico dei condili femorali portano speso ad una medializzazione  del solco intercondiloideo. Ecco quindi l’utilità di design “patellar friendly” con gole più profonde e condili femorali laterali più sporgenti.  Ruolo fondamentale nella valutazione di questi tipo di instabilità è rappresentato dall’esecuzione di uno studio TC in cui possibile determinare la rotazione di tutte le componenti protesiche.

Instabilità Femoro-tibiale

Ne esistono fondamentalmente 2 tipi : instabilità simmetrica ed asimmetrica in estensione e media flessione ed instabilità anteroposteriore in  flessione.  L’instabilità asimmetrica nel piano frontale  può essere rappresentata da una instabilità in varo valgo causa uno scorretto  bilancio legamentoso o scorretti tagli ossei . L’instabilità in valgo molte volte presente in estensione, spesso causata da un insufficienza del MCL , insufficiente release laterale  ed inadeguate resezioni ossee con impianti mal posizionati. L’instabilità in varo a sua volta può essere la conseguenza da un insufficiente release del MCL, eccessiva lassità del comparto laterale ed anche in questo caso da cattivi posizionamenti delle componenti protesiche.

L’instabilità simmetrica  è fondamentalmente associata ad deformità in recurvato spesso presenti in malattie neuromuscolari (poliomielite, Charcot) od in seguito ad artrite reumatoide spesso  associata anche a deformità in valgo. L’instabilità della medio flessione coincide con un aumento della lassità tra circa i 30° e 60° di flessione  spesso come risultato di una migrazione in avanti ed prossimalmente della linea articolare post-operatoria .  Infatti tale situazione, nonostante un perfetto bilancio legamentoso in completa estensione ed ad una flessione di 90°, porta ad un cambiamento dei centri di rotazione del femore con un conseguente riduzione della tensione legamentosa durante appunto la medio flessione. L’instabilità in medio flessione  può causare problemi al paziente nel’alzarsi da una posizione seduta e può essere evidenziato clinicamente con manovre di stress in varo-valgo a 30° di flessione. L’instabilità in flessione è in gran parte dei casi causata da un asimmetria degli spazi in flessione ed estensione con un evidente lassità appunto a 90° di flessione. Il paziente generalmente riferisce instabilità senza tuttavia sapere riferire episodi  chiari e precisi di cedimento articolare, edemi ricorrenti, dolore nel salire le scale od ad alzarsi dalle scale associato ad un evidente positività al test del cassetto anteriore. Essa dipende fondamentalmente dai tessuti molli mediali e laterali, dal legamento crociato posteriore , dal tendine popliteo  e dal offset posteriore dei condili femorali ed in presenza di qualsiasi tipo di protesi primaria di ginocchio.  Vien definita primaria quando essa è riconducibile ad un’eccessiva resezione dei condili femorali posteriori, eccessivi slope tibiale, insufficienza dei tessuti molli, cattivo posizionamento e rotazione della componente femorale. Una stabilità secondaria in flessione in impianti a risparmio del legamento crociato posteriore può essere da ricondurre  a traumi passati inosservati, lesioni traumatiche o degenerative secondarie  del PCL ed anche in seguito ad una eccessiva riabilitazione.  Analogamente una instabilità laterale  in flessione lo spazio in flessione asimmetrico  porta ad un dolore riferito dal paziente al comparto laterale ed alla femoro-rotulea sempre nello scendere le scale, cammino ed nell’alzarsi da una sedia causati eccessivi carichi  sugli stabilizzatori secondari del ginocchio quali in tendine popliteo, tendoni del bicipite femorale ed apparato estensorio.

Instabilità globale

Ovviamente prevede una grave instabilità nei vari piani e durante tutte le fasi cinematiche articolari attraverso la combinazione dei diversi tipi di instabilità precedentemente analizzati. Raramente è di riscontro in caso di impianti non recenti essendo prettamente limitata ad un riscontro intra-operatorio o immediatamente nel primo periodo post operatorio causa l’importante invalidità difficilmente tollerabile dal paziente a lungo termine.  Appare evidente che l’unica soluzione possibile in questi casi complessi è costituito da una revisioni con impianti vincolati associati a steli lunghi cementati con augmentations metafisari nel caso di lone loss o non disinteressandosi completamente da qualsiasi  tentativo di ripristino del bilancio legamentoso. Infine occorre anche ricordare secondo alcuni autori come in casi estremi ed in pazienti selezionati  con casi di instabilità globale associate ad altre gravi problematiche associate anche l’artrodesi  può trovare qualche indicazione.